Surat Permohonan Beasiswa Untuk Rektor

 

Kepada Yang Terhormat

Rektor Universitas Sebelas Maret

Surakarta 

Hal : Permohonan Beasiswa Universitas Sebelas Maret

Dengan ini saya

Nama                                       : CHARIS WIDYATMOKO

Nama Ayah                            : SUMARSONO

Nama Ibu                               : SRI MARTUTI

Anak ke                                  : 1 dari 3 bersaudara

Alamat Rumah Sekarang        : Jalin, Karangdowo, Karangdowo, Klaten

Nomor HP                               : -

Alamat e-mail                          : charisbrongsen@rocketmail.com

Asal Sekolah                           : SMA N 1 KARANGDOWO

Mohon diberi bantuan Beasiswa Universitas Sebelas Maret untuk semester genap tahun

2010/2011, dengan pertimbangan sebagai berikut :

I.  Penghasilan Keluarga :

•  Gaji/pendapatan Ayah (Wali) per bulan      : Rp 750.000

•  Gaji/pendapatan Ibu per bulan                    : -

•  Pendapatan tambahan pribadi/keluarga 

    per bulan                                                                 : Rp. -

•  Penghasilan saudara yang bekerja 

   dan belum menikah per bulan                      : Rp. -

•  Sedang mendapat beasiswa                         : Ya / Tidak

•  Besar beasiswa                                            : Rp. -

•  Pendapatan yang lain                                  : Rp. -

II.  Pengeluaran dan Data Keluarga :

•  Biaya hidup keluarga per bulan                               : Rp. 550.000

•  Jumlah saudara yang masih sekolah                        : 3 orang

•  Biaya sekolah per bulan                                           : Rp. 150.000

•  Jumlah saudara yang masih kuliah                          : 1 orang

•  Biaya kuliah per bulan                                             : Rp. 419.083

•  Rata-rata besar tagihan listrik per bulan                  : Rp. 30.000

•  Rata-rata biaya pulsa HP per bulan                         : Rp. 60.000

•  Pengeluaran yang lain                                              : Rp. 250.000

    Jelaskan untuk membayar keperluan lahan sawah

III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :

Isi dengan tanda X 

[ X] Milik sendiri

[    ] Kontrakan

[    ] Lain-lain, sebutkan ..........................................................................................

IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :

Isi dengan tanda X 

[    ] Sendiri

[X ] Orang tua

[    ] Saudara

[    ] Beasiswa, dari ..................................................................................................

V. Alat transportasi yang dipakai : Motor

VI. Keterangan Tambahan

Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:

1. Rumah   Ya [X]     Tidak [    ]                                 Jumlah : 1

                (jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

2. Tanah/sawah/kebun Ya [X]     Tidak [    ]              Luas     : 1 ha

                (jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

3. Mobil   Ya [     ]     Tidak [X]                                  Jumlah : -

                (jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

4. Motor   Ya [X]     Tidak [    ]                                  Jumlah : 1

    (jika ya, harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

5. Komputer   Ya [     ]     Tidak [X]                           Jumlah : -

6. Handphone   Ya [X]     Tidak [    ]                         Jumlah : 1

7. Televisi   Ya [X]     Tidak [    ]                                Jumlah : 1

8. Kulkas   Ya [     ]     Tidak [X]                                Jumlah : -

9. Mesin Cuci   Ya [     ]     Tidak [X]                         Jumlah : -

VII. Isilah dengan singkat alasan Anda mengajukan Beasiswa Universitas

       Sebelas Maret untuk Seribu Anak Bangsa

saya di lahirkan di klaten tanggal 3 september 1992,saya terlahir dari keluarga yang sangat sederhana yang hidup sangat berkecukupan.Ayah saya bekerja dilahan persawahan yang untuk ditanam padi dan ibu saya sebagai ibu rumah tangga.Saya sebagai pelajar yang gemar dengan kegiatan positif yang bisa menghasilkan banyak keuntungan bagi diri saya pribadi dan orang di sekitar saya yang care dengan saya. Dari dulu saya ingin bercita-cita menjadi guru yang berkualitas sehingga bisa mencerdaskan anak bangsa INDONESIA.

Berkas lain yang saya lampirkan sebagai berikut.

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS)
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dari orang tua/walinya 
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan.
4. Fotokopi kartu keluarga.
5. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan.
6. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapatkan bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa. 
7. Fotokopi transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi

yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembatalan beasiswa dari Universitas Sebelas Maret. Terima kasih.

 Klaten, 3  Maret 2011

Orang Tua/Wali Pemohon,                                                                  Pemohon,

             

    (    SUMARSONO   )                                                    ( CHARIS WIDYATMOKO)